Epilepsi Cerrahisi

Genel bakış

İnsanlığın başlangıcından beri var olduğunu düşündüğümüz bir hastalık olan epilepsinin, kültürler yada coğrafyalar ayırt etmeksizin görülen bir hastalık olması, onun her toplumda izler bırakmasını sağlamıştır. Yazının kullanılmaya başlanmasıyla epilepsinin  bir hastalık olarak isimlendirilmeye de başlandığını görürüz.
 Bildiğimiz kadarıyla en çok isimlendirilen hastalıklarının başında epilepsi gelmektedir. Eski Mısırlılara göre “nsjt” (nesejet), tanrı tarafından gönderilen ve tehlikesi büyük olan bir hastalığın ismidir. Babilce de epilepsiyi belirtmek için  “sibtu”, Sümerce de antasubba, Akkadca da ise mitqu kelimesini kullanırlardı. Eski Hint metinlerinde “apasmara”, Güney Amerika kökenli İnka İmparatorluğu’nda “sonko- nanay”, eski Çin metinlerinde ise “dian” yada “xian” olarak adlandırılmıştı. Antik Yunan’da ise epilambanesthai olarak isimlendirilmiştir.
Bunun en önemli sebebi epilepsinin görülme sıklığına ve özellikle büyük nöbetlerin ortaya koyduğu tablonun insanlar arasında korku, dehşet ve garipsenmeyle karşılanmasıyla ilişkilidir. Dalma nöbetleri, titremeler, kasılmalar, sıçramalar, ağızdan salya akması yada idrar kaçırma gibi görülen belirtiler epilepsi hastalarının çevresindekilerin dikkatini çekmiş, dönem hekimlerince çeşitli tanımlamalara gidilmiştir. Hatta bir çok kültürde hekimler nöbet tiplerinin sınıflandırılmasına çalışmışlardır.  Bugün bildiğimiz kadarıyla epilepsinin bir çok nedeni vardır; doğum sırasındaki sorunlar, hamilelik sırasındaki gelişim problemleri, beyin enfeksiyonları, ateşli hastalıklar, beyin tümörleri, zehirlenmeler veya ciddi baş yaralanmaları epilepsinin nedenleri arasındadır.  Dünyada yüz kişide bir görülme sıklığı olan bu hastalığa farklı toplumlarda farklı yaklaşımlar gösterilmiştir.

          Eski Mısır ve Mezopotamya Tıbbında Epilepsi
Ebers ve Hearts tıbbi metinlerinden, Eski Mısır’daki tıbbi uygulamalar hakkında bilgi sahibi olabiliyoruz. Bu dönemde, epilepsinin nedeni olarak kötü ruhlar ya da şeytanlar görülüyordu. Buna uygun tedavi yöntemleri de dua, tütsü yada benzeri uygulamalardı.  
Eski Mezopotamya’da ise bugün British Museum’da bulunan “tüm hastalıklar” anlamına gelen ve yaklaşık kırk tabletten oluşan Sakikku  kil tabletlerinin bir kısmı epilepsi ile ilgilidir. Bu belgelerden biri Urfa yakınlarında Sultantepe’de bulunan Yeni-Asur yazısıyla yazılmış tablettir. (İ.Ö.718-612). Diğer tablet ise British Museum’daki “Babil Koleksiyonu”na aittir. (M.Ö. 1. bin)
Antik Sümer dilinde “düşüren hastalık” anlamında “antasubba”nın, Akkad’ca “mitqu”nun bu hastalık için kullanıldığını biliyoruz. Epilepsiye ayrılmış tabletler serisinin başlığı Sakikku - mitqudur. Bu metinler epilepsi hakkında bildiğimiz en eski yazılı kayıttır.
Babilli hekimler (asipu) için epilepsinin sebebini, iblisler ve hayaletler ile ilişkilendirmişlerdi. Doğa üstü güçlerle ilişkilendirmelerine rağmen, tabletlerden ele geçen bilgilerden bu hastalığa ait nöbet tiplerinin tanımlanmaya çalışılması ve epilepsiyi tetikleyen faktörler arasında uykunun azlığı ya da duygusal nedenlerin sayılması doğru bazı yaklaşımların bulunması açısından önem taşımaktadır.
Aşağıda yer alan bazı örnekler epilepsi hakkında o dönemde yapılan yorumları içermektedir;
•        “Hastanın bilinci gider ve ağzından köpükler çıkar bu mitqu’dur (gündüz epilepsidir)”
•        “Bilincini yitirdiği sırada kolları ve ayakları boynu ile birlikte aynı tarafa döner, bu bir mitqudur”
•        “Bu zamanda ...onu tutar ve ağzından köpükler çıkar, babası tarafından yapılmış olan tatminkar olmayan bir adak bu çocuğun geçirdiği nöbetin sebebidir ve çocuk ölür”
•        “Eğer nöbetten sonra kolları, bacakları rahatlar ama bağırsaklar ve iç kısımlar kasılmaya devam eder ve hareketlilik durmazsa bu “hayaletin elidir” (gececil epilepsi)
•        “Eğer bu nöbet sonrasında kol ve bacakları paralize olur, başı döner, sersemleşir ve  karnı acıkmış hisseder ve ağzına konan her şeyi geri çıkarır...-toplu ölümün gerçekleştiği bir yerde ölen bir kişinin hayaletinin eli. Bu hasta ölecektir.”
•        “Eğer vücudunun yarısını ağır hissediyorsa ve daha sonrasında bilincini ve kontrolünü kaybediyorsa, bu mitqu’dur. En tehlikelisi günün ortasında meydana gelenidir.”
•        “ Eğer nöbetten önce başının önü ağrırsa ve moral olarak kötü hissediyorsa ve sonrasında ... onun elleri ve ayakları yerde bir yerden bir yere doğru sürünüyorsa, gözleri yukarı dönmüyorsa ve ağzında köpük yoksa, bunun nedeni bir duygusal şoktur yada “İştar’ın elidir”. Bu kişi iyileşecektir.”
Bu metinlerden de anlaşılacağı gibi Babilliler, hastalıklardan kötü ruhları yada tanrıların lanetini sorumlu tutmuşlardır. Şifacının işlevi musallat olan bu illeti uzaklaştırmaya çalışmaktı. Hastalara tanrıları memnun etmesi önerilir ve günahlarından arınmaları tavsiye edilirdi. 

Eski Hint Tıbbında Epilepsi
Hint tıp sisteminin temeli olan “Ayurveda” hayatın bilimi olarak tanımlanmıştır. Ayu, hayat- bedenin, duyuların, aklın ve ruhun birleşmesini veda ise bilimi ifade eder. Ayurveda bilimsel prensipler üzerine geliştirilmiş en eski tıbbi sistem olarak bilinmektedir. Ayurvedanın temel kavramları Vedik periyot (M.Ö. 4500-1500) boyunca geliştirilmiştir. 
Tablo 1’de görüldüğü gibi vücutta doshas’ın önemi büyüktür. Doshas’ın iç dengesindeki herhangi bir bozukluk hastalığa yol açar. Hastalığın çeşidi yada hastalık belirtilerin tümü bu bozukluğun çeşidine bağlıdır. Örnek verecek olursak sinirsel ve zihinsel bozukluklar genellikle vata’dan köken alır. 
Ayurvedik sistemde epilepsi, Apasmara olarak adlandırılmıştır. Ön ek olan apa’nın anlamı eksiklik ya da kayıp ve smara’nın anlamı bilinçsizlik ya da hafıza olarak tanımlanmıştır. Apasmara, Ayurvedik sistemin bölümleri olan Charaka Samhita’da, Madhava Nidana’da,  kısmen de Susruta Samhita’da tanımlanmıştır.
Epilepsinin nedenleri hem içsel hem dışsal nedenlere bağlanarak dört tipte sınıflandırılmıştır. İlk üçü, üç doshas’ın (vata, pitta ve kapha ) birinin bozulması ile oluşur. Dördüncü tip ise bu üç doshas’ın hepsinin bozulmasıdır. 
Vatika tipi epilepsi:  Vata’nın bozulmasına göre sık sık kontrol edilemeyen ağlamayla, bilinçsizlik haliyle, titremeyle diş gıcırdatmayla, hızlı nefes almayla  karakterize edilir. Bilinç yerine geldiğinde ise hasta baş ağrısı hissedebilir.
Pattika tip epilepsi: Bu tipte pitta’nın bozulması söz konusudur ve hasta fazlasıyla heyecanlanmıştır. Burada aşırı bir sıcaklık ve susama hissi duyulur ve kişinin girdiği aurada çevrenin yandığı hissedilir. Bunun yanı sıra, sıklıkla buna eşlik eden inleme ve köpürmeler yaşanır ve yerde çırpınma meydana gelir. Burada köpük sarıdır.
Kaphaja tip epilepsi: Kapha’nın bozulmasıyla oluşur. Çırpınmaların ilk belirtileri gecikir ve aura ile birlikte hasta soğuk ve ağır hisseder ve objeleri beyaz olarak görür. Nöbetlere düşme ve ağızdan köpük gelmesi eşlik eder. Bu tipte köpük beyazımtıraktır.
Sannipatika tip epilepsi : Bu tip diğer üç mizacın  hepsinin bozulmasından oluşur. Bu tip tedavi edilemez  ve yaşlı insanlarda meydana gelir. Sonucunda hasta çok zayıflar. 

Eski Çin Kültüründe Epilepsi
Batı tıbbının tersine Çin tıbbı, dışsal etkenlere oldukça kapalı konumu nedeniyle kendine özgü bir süreç geçirmiştir. Geleneksel Çin tıbbında, epilepsi ve epileptik nöbetlerin herhangi bir doğaüstü olayla ilişkili olduğu düşünülmemiştir.
Epilepsinin Çince karşılığı olan “Dian”ın anlamı düşüren hastalıktır. Epileptik nöbetlerin Çince’si ise “Xian”dır ve bunun anlamı ise çırpınma, katılmadır. Eski Çin tıbbi metinleri Dian ve Xian hakkında bir çok açıklama yapar. Bununla birlikte Dian kelimesi içinde heyecanlanma içermeyen akıl hastalığı yada epilepsi kelimeleri içinde kullanılmıştır.
Çin’de epilepsinin tarihsel kökeni ilk olarak, İ.Ö.8.yy’a, büyük epilepsi (grand mal) nöbetinin belgelendiği zamana dayanır. Eyaletler savaşı zamanında (İ.Ö. 779-221) bir grup Çinli hekim tarafından yazıldığına inanılan, Huang Di Nei Jing’in   Shu-Wen bölümünde, epilepsinin etiyolojisine ait bir açıklama bulunmaktadır. Burada söylendiğine göre, çocuklardaki Dian’ın sebebi, doğumdan önceki dönemde annelerinin kötü bir biçimde korkutulmaları sonucunda yaşadıkları duygusal şoktur. Bu durum onların hayati havayı almalarına engel olmuştur. Bu nedenle bu tür bir hastalıkla doğmuşlardır. Dian hakkında Huang Di Nei Jing’de Xian (nöbet-konvülsiyon) ile kafanın ve karaciğer sisteminin bir fonksiyon bozukluğu arasında bağlantı kurulmuştur. Diğer bir kayıtta, Dian  negatif gücün (Yin) aşırı birikimi ile ilişkilendirilmiştir .
Epilepsi ile ilgili diğer tanımlamalar Qi Xiao Liang Fang ve Zheng Zhi Zhun Sheng’de yapılmıştır: bunların her ikisi de Ming Hanedanlığı döneminde Wang Ken Tang ve Fang Xian tarafından yazılmıştır. Wang, epileptik atakları genellikle bilincin kaybolduğu, köpürme ve seslerin de dahil olduğu bir durum olarak tanımlamıştır. Fang bir epileptik atağı şu şekilde tanımlamıştır:
“Hasta aniden hayalet gibi bir cisim görür, çok kötü bir koku duyar, yumrukları sıkılı halde yere düşer, kolları soğur ve daha sonra hasta bilincini yitirir.”
Epilepsi için tedaviler geleneksel Çin tıbbının temel kurallarına uymaktadır. Tedavi için tıbbi bitkilerin kullanılması, akupunktur ve masaj yapılması ile bedendeki yin & yang ve beş elementin dengesinin sağlanmaya çalışılması gibi yöntemler uygulanmıştır. Sağlığın sürdürülmesi ancak bu dengelerin devamlılığına bağlıdır. Uzun ve sağlıklı bir hayat yaşamak ve beslenme, yaşama ve cinsellik konularında uyum içinde bir hayat sürmek için kişi “Yin & Yang” prensiplerine uygun yaşanmalıdır. Yin & Yang felsefesi evrendeki zıtlıklar üzerine kurulmuş bir sistemdir. Bu zıtlıklar birbirini dengeler bir şekilde işlev görmektedirler. Yin negatif, Yang ise pozitif güçleri sembolize eder. Bu güçler insan vücudunda bir arada bulunur. Bu iki güç arasında dengesizliğin oluşması sağlığın kaybına yol açmaktadır.
Beş element felsefesi ise insan vücudundaki ve doğadaki her şeyi tahta, ateş, toprak, metal ve su olarak adlandırılan beş kategoriye toplar. Beş element birbiriyle ilişki halindedir.

Bu teori iç organlara da uygulandığında, kavramsal olarak karaciğerin kalbin çalışmasını desteklediği ama dalağı baskıladığı görülebilir. Bu nedenle, bir organın kötü işlevde olması genellikle daha uzaktaki bir organın fonksiyon bozukluğundan kaynaklanabilmektedir. Geleneksel Çin tıbbının bu temelleri üzerine dayanarak, epilepsinin aşırı Yin, bunun yanı sıra kafa ve hepatik sistemin fonksiyon bozukluğu nedeniyle oluştuğu düşünülmüştür. 

Antik Yunan ve Roma’da Epilepsi
Epilepsi konusunda bu döneme ilişkin en önemli kanıtlar ünlü hekim Hipokrat (M.Ö. 5yy) tarafından yazılmış olan Hipokratik Korpus’un bir bölümü olan “Kutsal Hastalık Üzerine”den gelmektedir. Hipokrat burada epilepsiyi doğru bir şekilde değerlendiremeyen doktorları eleştirmektedir. Epilepsi de ona göre diğer hastalıklar gibidir yani bir kutsiyeti bulunmamaktadır. Hipokrat’ın epilepsi konusunda bize sunduğu bilgi bu hastalığın beyinle ilişkilendirilmiş olmasıdır.  Beyine ait olan bu hastalığı doğaüstü bir neden ile bağdaştıranlara  kendi açıklamalarında şu şekilde yer vermiştir.
“Kendisine güvenli yer edinmek isteyen insan her tür hastalık ve durum çeşidi için belirli bir tanrıyı suçlayacaktır ve mizansenleri hayal edecektir. Eğer hasta bir keçi gibi davranırsa, eğer kükrerse, yada sağ tarafı üzerine kasılmalar yaşarsa, bundan Tanrıların Anası sorumludur. Eğer çok yüksek tondan bir çığlık atarsa, o zaman bu kişinin bir at gibi olduğu söylenir ve bundan Poseidon suçlanır. Eğer bir miktar dışkı çıkartırsa, ki bu nöbet nedeniyle sıklıkla meydana gelir, bunun için verilen isim Enodia’dır. Eğer dışkı daha sıkça geliyor ve bir kuşunki gibi sulu ise bu Apollo Nomius’tur. Eğer ağzında köpük varsa ve tekme atıyorsa suçlu Ares’tir. Eğer kişi gece atakları yaşıyorsa ve panik ve dehşet içinde yatağından fırlıyorsa ve kapıya doğru koşuyorsa bu durumda Hekate’nin saldırısından ve Kahramanların hücumundan bahsedebiliriz.”
Hipokrat diğer doktorların bu konudaki yanlış değerlendirmelerini de çok iyi gözlemlemiş bir hekimdir. Hastalığın kendi doğasına  ve nedenlerine sahip olduğunu söyler.
Diğer hastalıklardan farklılık gösterdiği ve özellikle semptomların yaşanma şekli heyecan uyandırdığı için tanrısal bir kökenden kaynaklandığına inanan hekimler ve insanlar olduğunu belirtmektedir. Ancak bu tutumları dolayısıyla onları eleştirir. Hipokrat epilepsinin kuşaktan kuşağa aktarıldığını düşünmüştür.
Galen’in (M.S.2 yy) eserlerinden öğrendiğimiz kadarıyla Erasistratos (M.Ö.3 yy) genel olarak diğer hastalıklarda olduğu gibi bu hastalığın da plethora’dan- damarların aşırı besin alımı nedeniyle fazla içeriğe sahip bir kanla dolması- kaynaklanmakta olduğunu düşünmüştür. Ancak ne yazık ki Erasistratos bu hastalıkta ilgili organın neresi olduğunu belirtmemiş ve sinir sistemi ile ilgili olup olmadığı konusunda da bir bağlantı kurmamıştır.
Galen’e göre tüm epilepsi atakları beyinin hastalıklarından ileri gelmekteydi. Beyin kendisi yada bir başka organ nedeniyle etkilenebilmekteydi. Galen epilepsiyi idiopatik (beyin kökenli) yada sempatetik (beynin dolaylı olarak etkilendiği) olarak ikiye ayırmıştır. Sempatetik’te beyin sağlıklı olsa da dışsal bir etken ile etkilenmekte ve hastalanmaktadır.
Beynin kendisi ile ilgili olan İdiopatik hastalıkta, Galen, sebebi, beyinde biriken kalın humor (vücut sıvısı) ile ilişkilendirmiştir. Bunun içeriği ya phlegm (balgam) yada siyah safradır. Serebral venriküllerde biriken bu humor, psişik pnömayı bloke etmektedir. Generalize konvülzüyonlar sinirlerin köklerinin sarsılması ile ortaya çıkmaktaydı. Bu konvülziyonlar beynin tahriş edici olan maddeden kurtulmak için yaptığı çabanın bir biyolojik reaksiyonudur. Onun görüşüne göre bu hastalık çocukluğun erken döneminde başlamakta ve pek çok epilepsi hastası da bu gruba girmektedir.
Az sayıdaki durumda ise, doku hasarı vücudun bir başka yerindedir ve epilepsi atakları beynin “sempatetik” etkilenmesi nedeniyle ortaya çıkar. Galen bu sempatetik etkilenmeler için iki muhtemel neden önermiştir. Bunlardan birincisi, cardia’nın (burada mide anlamında) etkilenmesidir. Bunu düşünmesinin nedeni mideye ulaşan çok sayıdaki sinirin varlığıdır. İkinci ihtimale göre, birincil doku hasarı kol veya bacaklarda yada başka bir yerdedir. Böyle bir atak durumunda, bir aura hissedilmektedir (Yunanca’da esinti anlamına gelmektedir- bu terim ilk kez Galen’in 13 yaşındaki bir erkek epilepsi hastası tarafından kullanılmıştır). Bu sübjektif semptom, Galen’in “pnömatik bir maddenin” vücutta yayıldığına ve sonunda beyine ulaştığına inanmasına neden olmuştur, aynen bir akrep yada örümceğin ısırığındaki zehrin tüm vücuda yayılması gibi.
Galen’in detaylı sistemi, bütünsellik içeren bir tıbbi felsefe ortaya koymuş ve Yunan ve Roma dünyasını temsil etmekle kalmamış bütün Orta Çağı ve Modern Çağın da bir kısmını etkilemiştir. Epilepsi söz konusu olduğunda Galen’in hastalığa olan akılcı yaklaşımı hayati bir önem taşımaktadır. Bu yaklaşımı kendisinden çok daha önceki zamanlarda Hipokratik ataların ortaya koydukları “hayati adımın” devamıdır.

Roma Döneminde Epilepsi Tedavisinde İnsan Kanı Kullanımı
Antik dönemde, epilepsinin tedavisinde insan kanı kullanımına ilişkin bir çok farklı kaynaktan bilgi alıyoruz. Bu ilginç tedavi yöntemini bize ilk aktaran yazar Romalı ansiklopedist Aulus Cornelius Celsustur. Yaklaşık M.S. 40 yıllarında yazmış olduğu kitabı De Medicina (Tıp Üzerine)de epilepsiden şu şekilde bahsetmektedir.
“Bazıları bir gladyatörün kesik boğazından gelen sıcak kanın içilmesiyle kendilerini biraz olsun epilepsi gibi bir hastalıktan özgürleştirirler. Ancak bu sefil yardım, çekilebilir bir hastalıktan daha fazla sefildir”.
Celsus, bu yöntemin uygulanmaması gerektiğini savunmuştur. M.S. yaklaşık 50 yılında Romalı fizikçi-farmakolog Scribonius Largus benzer bir tedaviden bahsetmiştir. Compositiones olarak adlandırılan koleksiyonlarının on yedincisi aşağıdaki metni içermektedir: 
“Kendi damarlarından çıkan kanı emen, otuz gün boyunca insan kafatasından elde edilmiş maddeyi tüketen, ölmüş bir gladyatörün kanını dokuz kez içen insanlar vardır. Her ne kadar bazı durumlarda yararlı olmuşsa dahi bu ve benzeri uygulamalar profesyonel tıbbın dışında kalmaktadır”.
Aynı çalışmanın ilerleyen kısımlarında Scribonius erkek geyik karaciğerinin anti-epileptik gücü olduğunu belirtmiştir. Onun yorumuna göre bu uygulamanın etkinliği eğer geyik bir gladyatörün öldürüldüğü bir silah ile öldürülür ise daha da artmaktadır. Bir diğer bilgi kaynağımız “Doğal Tarih”adlı eserin sahibi yaşlı Plinius’tur. Eserinde insan kanının kullanımından şu şekilde bahseder
“Gladyatörlerin kanı da bir hayat kaynağı olarak epilepsi hastaları tarafından içildi. Aslında arenada vahşi hayvanların da aynı şeyi yaptığını düşününce ürküyoruz ama hastalar insan kanının tedavi gücünün dudaklarını damarlara yapıştırıp kişi ölmekte yada henüz ölmüş iken hayatı emmenin en etkili biçim olduğunu düşünüyorlar. Bu insanlar için vahşi hayvanlara benzeyen ve alışık olmadığımız bir yöntemdir.”
Bu tür tedaviler ile ilgili görüş belirten İ.S.1.yy’dan bir başka yazar ise Kapadokyalı Areaetus’tur. Celsus ve Scribonius’un gözlemlerini birleştirmiştir. Kronik Hastalıkların Tedavileri adlı eserinde şu paragraf yer almaktadır
“Söylendiği kadarıyla bir akbabanın beyni, bir karabatağın ve sansarın kalbi, çiğ olarak tazeyken yendiğinde hastalığı uzaklaştırmaktadır: ama ben bu tür şeyleri hiçbir zaman denemedim. Ama, yeni öldürülmüş bir insanın yarasının altına bir kap koyarak kanını biriktiren ve sonra da onu içen insanlar gördüm. Bir insanı böylesine tiksindiren iğrenç bir tarifi uygulamak zorunda bırakan hazin realite ve zorunluluk hali! Ayrıca bu tür bir tedaviden iyileşen bir tek kişinin olduğuna dair kesin bir şeyi bana söyleyen olmadı. Ancak böyle şeyler ile ilgili tarifler vermeyi bu tür tedavileri uygulamaya dayanabileceklere bırakıyorum. Bence önemli olan, diğer insanların da dikkat etmesi gerektiği gibi hastaların da kendilerine uygun düşen diyete uymalarıdır.”
Bu tedavi yönteminin similia similibus - benzeri benzerle tedavi etmeye çalışan düşünce tarzına bir örnek olabileceği düşünülmektedir. Burada gladyatör kanının kullanılmasının sebebi ise epilepsi gibi zor tedavi edilebilen bir hastalığa karşı, güçlü insanlar olan gladyatörlerin kanının şifa olabileceğinin düşünülmesidir. Ancak oyunların yasaklandığı yaklaşık M.S.400den sonra gladyatörlerin yerine mahkumlar almıştır. Tedavinin kökenine ilişkin bir diğer görüş gladyatör oyunlarının çıkış kaynağı olan Etrüsklerin ölülerinin mezarlarında gladyatörlerin dövüştürülmesi ile başlamış olabileceğidir. Ölmüş olan gladyatör, tanrılara bir adak gibi görülürdü.
Bu konu üzerinde çok detaylı bir çalışma olmamakla birlikte insan kanının kullanılmaya sonraki yüzyıllarda devam ettiğine dair kanıtlar mevcuttur. 19. yy’ın başlarında dahi böyle bir yöntemi uygulayan toplumların varlığı bilinmektedir.

Bizans Tıbbında Epilepsi
Bizans dönemini olarak incelediğimiz M.S. 4yy’dan 15. yy’a kadar bir çok önemli Bizans hekimi, epilepsi hakkında görüşlerini bildirmişlerdir. İlk öne çıkan öncülerden Bergamalı Oribasius’tur.(M.S. 4 yy) ona ait tıbbi metinlerde epilepsi, beyin çevresinde toplanan aşırı phlegm nedeniyle olmakta, sinirlerin sıkışması ve psişik pneumanın sinirlerin içinden akmasına engel olunması nedeniyle bu hastalık kendini göstermektedir. Nöbetler sırasında hastanın ağzının temizlenmesi gerektiğini ve bilinci yerine getirmek için kokulu maddeler koklatılmasını tavsiye etmiştir. Tedavi olarak da bitkisel bazı ilaçları (noel gülü, aloe gibi müsil yapıcı bitkiler) banyo ve kan alma gibi tedaviler önermiştir. M.S. 9 yy’ın ünlü hekimi Leo the Iatrosophist “Conseptus Mediciane”adlı eserinde epilepsiyi beyin ventrikülleri ile ilişkilendirmiş ve bu durumun çocuklarda daha yaygın olduğunu belirtmiştir. Epilepsiyi tedavi edilemez olarak bulmuş sadece uygun diyeti tavsiye etmiştir. Hekim Michael Psellus (M.S. 11.yy) kendinden öncekilerin tanımlamalarına ek olarak epilepsisi olan insanların iyi uyuyamadıkları ve kabuslar gördüklerini belirtmiştir.
Epilepsi, Bizans Dönemindeki tüm tıp hekimleri tarafından büyük bilimsel ilgi ve dikkat toplamış bir konudur. Bizans hekimlerinin hastalığın organik doğası ile ilgili  bir şüpheleri olmadığı açıktır. Onlar hastalığı Hipokrat zamanından bu yana devam eden bir kavramla uyumlu olarak bir beyin bozukluğu olarak tanımlamışlardır. Klinik gözlemler giderek daha kesinleşmekle birlikte, hastalığın nedeni ile kavramlar Bizans dönemindeki on yüzyıl boyunca değişmeden devam etmiştir. Günümüzde dahi kabul edilen gözlemlerin yanı sıra Bizanslı hekimlerin hastalıkla ilgili koşulların sonuçlarını tahmin etme kapasitesi de dikkat çekicidir. Tedavi için kullanılan bileşenler çok sayıdadır. Uygun diyet ve kaçınılması gerekenler Bizans hekimlerinin tedavideki yaklaşımlarında büyük önem taşımaktadır.
Epilepsi için “ay hastalığı” ya da “şeytanların etkisi” gibi fikirler, dönem hekimlerinin akıllarında genel akılcı kanıyı bozacak düzeye hiçbir zaman çıkmamıştır. Bu etki daha çok o dönemin sıradan yani hekim olmayan insanların bu hastalığı, insanların günahları nedeniyle tanrısal bir ceza veya şeytani etkilerle ilişkilendirme eğilimlerinin etkisidir. Bu tür eğilimler de özellikle Bizans kilisesinin  halk üzerindeki etkilerinden kaynaklanıyordu. 

Hıristiyanlığın ve İslamiyetin Epilepsiye Bakışı
Erken Hıristiyanlık döneminde özellikle de Orta Çağda şeytan ve onunla ilişkili varlıklar dini kavramlarda çok önemli rol oynamışlardır. Hıristiyan inancına göre şeytanlar ve cadılar tarafından tetiklenebilen epilepsi azizlerin koruyucu etkisiyle önlenebilmekteydi.
Şifa ve mucize ancak tanrıdan gelirdi ama tanrı tarafından kutsanmış azizler, tanrının şifasına aracılık ederek insanlara ulaştırabilirlerdi. Bu azizlerin heykel yada resim ile gösterimlerinin dahi tedavi edici bir nitelikte olduğuna inanılmaktaydı. Epilepsiyle ilişkilendirilmiş 37 azizin varlığını biliyoruz. Aşağıdaki listede bu azizlerden az sayıdakinin bilgileri özet olarak verilmiştir;
•        Orta çağlar boyunca St. Mathurin, epilepsiye karşı çok büyük bir popülerliğe sahipti. Şeytanları çıkartmak ve nöbet geçireni sakinleştirmekte büyük etkisine inanılırdı.
•        Kimliği ve tek kişi olup olmadığına dair tartışmalar bulunmakla birlikte St. Valentine’in Hıristiyanlığın hakikatini kabul ettirmek için bir epilepsi hastasını tedavi ettiğine inanılmaktadır. Ama bu hikaye St. Valentin efsanesine sonradan eklenmiş gibi görünmektedir. Başı kesilerek öldürülen bu azizin epilepsiye olan şifasına dair bir başka kanıt onu nöbet geçiren bir çocuğun başında dururken temsil eden gösterimlerdir.
•        St. Adam, bir Benedikt rahibidir ve kalıntıları (emanet-eser gibi) Fermo katedralinde saklanmaktadır. Bazen epilepsi hastaları mezarının üzerine bir bozuk para koyarak iyileşmektedirler.
•        Orta Çağda St. Bartolomew’un festival gününde dansetmek ve eğlenmek ve böylece epilepsiden kurtulmak yaygın bir adetti.
•        St. Giles’in epilepsideki ünü, şeytanlara karşı verdiği mücadeledeki başarısından kaynaklanmaktadır.
•        Fransa ve Belçika’da nöbetler ve epilepsi St. John’un hastalığı olarak bilinir. Bu efsanenin nedeni St. John’un topal ve paralize olmuşları tedavi etmesi ve epilepsiye karşı olan gücünün de sonradan bu efsaneye eklenmesidir. Antik İrlanda’da epilepsi St. Paul’un hastalığı olarak bilinir çünkü inanışa göre azizin kendisi de bu hastalığa sahiptir
Mucize ve şifanın böyle doğaüstü bir hastalıkta ancak tanrı ve onun şifasına aracılık eden azizler tarafından verilebileceğine inanan Katolik kilisesi bu inancında yalnız değildir. Protestanlıkta da benzer inanışlar söz konusudur.
Azizlerin verdiği şifa onların tapınaklarında daha da güçleniyordu. Eldeki tıbbi tedavi preparatları da pek umut verici nitelikte değildi. Daha sonradan Papa John XXI olacak Petrus Hispanus (1215-1277) içindeki kanıyla birlikte çıkarılan akbaba karaciğerini tavsiye etmekte, bir kişi epilepsi nöbeti geçirdiği sırada bir köpeğin safra kesesini çıkartmayı tedavi için önermektedir. Bütün bu garip öneriler ve azizlerin etkilerine olan büyük bağlılık uzun süre devam etmiş ama 1852’de Fransa’daki epilepsi için etkili bir preparatın bulunması  ve özellikle ilerleyen bilimin epilepsiye karşı giderek daha etkili tedaviler bulması ile zaman içinde azalmıştır.  
İslamiyet’te ise durum Hıristiyanlık’ta olduğundan farklıydı. İslamiyet’in epilepsiye bakışını iki ünlü iki hekim İbni Sina (980-1037) ve Muhammed ibn Zekeriya el Razi’nin (865-925) bakış açısıyla vermeye çalışacağız. Her iki hekimin de yazdıkları İslam dünyasında olduğu kadar Avrupa’da da 1700’lere kadar bu alanda etkide bulunmuştur.
El Razi, Rey kentinde doğmuştur. Yazdığı değerli tıp metinlerinin içinde epilepsi ile ilgili bölümler de bulunmaktadır. Bunlardan iki vaka Razi’nin tedavi ettiği epilepsili insanlara aittir:
“Bana getirilen kadın oldukça yağlıydı ve nemli bir durumdaydı. Doğum yaptığından bu yana kısmi felç yaşamaktaydı ve bunu takiben epileptik ataklar yaşıyordu (sar’). Onun hastalığı hakkında hiçbir şüphe yoktu ve tüm kanıtlar hastalığının epilepsi olduğunu gösteriyordu. Ona kuvvetli pürgatif (arındırıcı) verdim ki balgam temizlensin ve ona tariaq (tiryak) kullanmasını önerdim. Eczacı ona anfudya (mahun cevizi) ekstresi vermiş ve kadın tümüyle iyileşmiş”. Diğer vaka ise;
“Bizim bir komşumuz, Tıbbi Bitki (Darb-el-Nafal) satan yerin yanındaki kıyafet satıcısı sıskaydı ve bebekliğinden bu yana epilepsisi vardı. Bu hastalığın phlegm tarafından olamayacağını düşündüm ve ona emetikleri (kusturucu) sıkça verdim. Bundan sonra ona şiddetli biçimde siyah safra çıkartan bir iksir verdim. Üç ay boyunca epileptik ataklar geri dönmedi ve onların komşusu teşekkür etmek için bana geldi. Ancak kısa bir süre sonra, balık yedikten ve çok miktarda şarap içtikten sonra bir hazımsızlık yaşadı ve hemen arkasından bir kriz geldi. Yukarıda belirttiğim iksirle birlikte emetikleri almaya başladı ve daha iyi oldu. Ben Bağdat’ta kaldığım süre boyunca emetikleri ve iksiri almaya devam etti. Bundan sonra hastanede pürgatiflerle tedavi edilmeye çalışıldı ama başarı elde edilemedi.”
İbni Sina, epilepsiyi tedavisinde daha bilimsel ve akılcıydı ve bizlere pek çok yerinde detaylar bırakmıştır. Onun Kanun fi’t-tıbb eseri Latince’ye Cremona tarafından 12’yyda çevrilmiş ve Avrupa ve Orta Doğuda başyapıt olarak değer görmüştür. Hipokrat ve Galenik tıp ile modern tıp arasında bağlantıyı temsil eder. Epilepsi ile ilgili olarak İbni Sina, Galen’in teorilerini kabul etmiş ama kendi orijinal sezgilerini de eklemiştir. Epilepsinin pek çok değişik formunu ve semptomunu tarif etmiş ve bunu tedavi etmek için uygun farmakolojik ürünlerin uzun bir listesini sunmuştur. Tedavilerinin içerisinde tıbbi ve diyetetik terapiyi içeren bu uygulamaların yanı sıra  hijyenin de olması İslam tıp kültürü açısından önemli bir adımdır.
İbni Sina spazmların gerçek kökeninin beynin alt ventrikülü olabileceğini söylemiştir. Çünkü epileptik ataklar görme, duyma duyusunu ve yüz kaslarını ve göz kapaklarını da etkiliyordu. İbni Sina’ya göre kasılmalar vücudun kurtulmaya çalıştığı sağlıksız humor’dan kaynaklanıyordu. Ancak ona göre sinir kasılması gibi farklı epilepsi türleri de vardı. Daha ciddi olan bir epilepsi tarzı ise melankoli ile ilişkili epilepsiydi ve obsesyona neden olabilirdi.
İbni Sina öncelikle bebeklerde ve küçük çocuklarda epilepsi ile başlar. Aşırı seslerden, yoğun parlak ışıklardan çocukları korumayı öğütler. Aşırı sıcak ve soğuktan ve yemekten önce ve hemen sonra yapılan tüketici fiziksel egzersizden kaçınılması gerektiğini belirtir. Her yaş grubu için yemekleri günde üç kereye böler, şaraptan kaçınmayı söyler ve eğer içilecekse su ile karıştırmayı tavsiye eder. Bazı besinleri tavsiye ederken bazılarından da kaçınılması gerektiğini belirtir. Örnek olarak, büyük memeli hayvanların değil keçi gibi küçük hayvanların etini yemeyi tavsiye eder. Çünkü böylece vücut gereksiz yere kuru eti nemlendirme işlemini yapmayacaktır. Epilepsiyi tahrik ettiği için tahıllardan uzak durulmasını söyler ve çeşitli tıbbi bitkileri önerir. Bunun yanı sıra ılık suyun rahatlatıcı etkisini anlatırken soğuk sudan kaçınmayı tavsiye etmiştir. Öğlen uykusunun fazla uzatılmaması gerektiğini ama genel olarak günlük uyku bakımından uykusuz da kalınmaması gerektiğini belirtmiş, zararlı humoru vücuttan atıcı masajı önermiştir. 

İnka Kültüründe Epilepsi
Okyanus aşırı bir uygarlık olan İnka imparatorluğu Kolomb dönemi öncesinde Güney Amerika’nın en büyük İmparatorluğuydu. Her ne kadar İnka İmparatorluğu’nda tıp gelişmiş olsa da onlardan elimize geçen kayıtlar oldukça sınırlıdır.  Sanat ve arkeolojik alanlardaki belgelerin keşfinin yanı sıra hikayelerin ve tarih anlatıcılarının söylediklerinin ağızdan ağıza iletilmesi bu kültür hakkında bilgi sahibi olmamızı sağlamıştır.
İnkalar epilepsi için bazı kelimeler kullanılmıştır bu kelimelerden bazıları ise diğer bazı hastalıklar için de kullanılmıştır. Epilepsi genellikle kalple ilişkilendirilmiştir. Kalbin hastalığı ya da Sonko- Nanay Quechua  dilinde epileptik olayı göstermiş olabilir. Sonko farklı anlamlara sahiptir; kalp, akıl, hafıza ve aynı zamanda beyin anlamına geliyordu. Sonko aynı zamanda insan bedeninin merkezi ya da insan bedeninin ekseni ve insan aklı anlamındadır. Sanko kalbin ön bölgesine yukarı  karın alanına yayılmış durumdadır. Nanay ise acı yada hastalık anlamındadır. İnkalar için, Sonko-Nanay  epileptik ve kalp ritimlerini tanımlamaya çalışan durumları içerir. Aslında anlamı insan aklının ölümüdür.
İnka kültüründe epilepsi üzerine en önemli veri parçası Chimbo Mama Cava’nın “kalbin hastalıkları”dır. O, son İnka’nın son yöneticisi Capac Yupanqui’nin karısıdır. Capac Yupanqui ölümüne kadar (1525) imparatorluğu yönetmiştir. Guaman Poma de Ayala, Chimbo Mama Cava’yı çok güzel vermiş, çizimle tasvir etmiş ve tanımlamıştır
Bu bayan çok güzel, sakin ve alçakgönüllüydü. Evlendikten sonra epilepsi olmuş ve üç günde bir bundan çekmiştir. Chimbo Mama Cava ağlar ve çığlıklar atardı, diğerlerine saldırır ve saçlarını çekerdi. Bu olay bittikten sonra güzelliğinden pek de eser kalmazdı.
Epilepsinin varlığına ilişkin İnkaları içeren  diğer referanslar arasında fetihçi Garcilaso de la Vega tarafından yazılan ünlü Comantarios Reals de los Incas vardı. O fokal epileptik olayları tanımlamıştı. Gözlerin ya da dudakların tiki görüldüğünde, kulaklar çınladığında, bedenin diğer bölümlerinin sarsılması söz konusu olduğunda etkilenen tarafın neresi olduğuna bağlı olarak o tarafta duyma ve görmede zorluklar olabilir şeklinde ifade etmiştir.
İnkalar Sonko- Nanay’ı (epilepsiyi) biliyorlardı ve epilepsinin faklı biçimlerle kendisini gösterebileceğini fark etmişlerdi. Yerli Perulular bir dizi farklı kelime kombinasyonlarıyla semptomları tanımladılar. Büyük nöbetler için Songo-Piti ve Songo-Chiriray (kalbin çekilmesi ve üşüme gelmesi) ve küçük nöbetler için Nahuin-Ampin (görüntünün kararması) ve Upayacurin (davranışın durması) ve son olarak Upakundiya (Upa: “aptal”- Kontiyak: “volkanik” bir aptalın patlayıcı hale gelmesi) ki bu durum muhtemelen frontal lop kısmına ait nöbetlere işaret ediyor olmalıdır, gibi ifadelerle semptomları tanımlamışlardır.
Hastalığın sebebi başından sonuna kadar mitos ya da  gizemli hikayelerde Tanrısal cezanın sonucu olarak açıklanmıştır. Bu mitoslar Llaqui’nin mitosu ve Aya Huayra’nın mitosudur. Llaqui’nin anlamı üzüntüdür ve kişisel trajediden sonra Sonko’yu etkileyecektir.  Bu mistik hikayeler içinde, kişi sevdiği bir kişinin, ki genellikle akrabasıdır, ölümü sonrasında üzülür ve bundan dolayı Sonko hastalığa dönüşecektir. Aya’nın anlamı kadavradır, Huayana’na ise rüzgar anlamına gelmektedir. Bu rüzgar intikamın ya da ölü atalardan gelen cezanın sonucudur. Çünkü onlara kötü davranışta bulunulmuştur.  

SONUÇ
Tıbbın henüz yeterince gelişmediği, anatomi bilgisinin eksik olduğu çağlarda, normal görünen insanların aniden hastalanması epilepsinin, tarih boyunca her toplumda diğer hastalıklardan farklı bir yeri olmasını sağlamıştır. Yetersiz bilgiden dolayı insanlar bu hastalığı tanrısal kökenli, şeytan işi, günahlardan dolayı olduğunu sanmışlardır. 
Ancak tıbbın gelişmesi ve dönemlerine göre ileri olan hekimlerin varlığı nedeniyle epilepsi hakkında akılcı bazı yorumların ve önerilen tedavi yöntemlerin kullanıldığını bilmek tıp tarihi açısından değer taşımaktadır.
İlginç olan toplumların kültür yapıları farklı olsa da etkileşimler sonucu benzer uygulamalara gidilmiş olmasıdır. Örnek olarak Antik Yunan ve Roma’da gördüğümüz hastalığın tanrılarla ilişkilendirilmesi Orta Çağ Hıristiyanlığında da devam etmiş ancak burada şekil değiştirerek tanrının aracısı olarak görülen azizlerin  yardımıyla epilepsi tedavi edilmeye çalışılmıştır. Yine Roma döneminde tedavi amaçlı insan kanı ya da bazı hayvanların organlarının kullanılması Hıristiyanlık döneminde akbaba karaciğerinin kullanılması ile paralellik taşımaktadır. Bununla beraber çağdaşı olan İslam tıbbı anlayışında tedavi için daha akla yatkın yöntemler uygulanmıştır. 
Dikkate değer bir diğer durum ise Çin ve Hint tıbbı gibi doğu tıp uygulamalarında her ne kadar epilepsinin sebebi bilinmese de insan bedenindeki bazı dengesizliklere bağlanmış olması doğru bir yaklaşımdır. Diğer kültürlerde ise epilepsi genellikle doğaüstü güçlerle ilişkilendirilmiştir.
Epilepsi sadece sıradan insanları değil tarih içinde farklı alanlarda ünlü olmuş insanları da etkilemiştir. Epilepsi hastası olduğunu bildiğimiz tarihin bir çok ünlü karakterleri vardır. Bunlar arasında ünlü komutanlar;  Büyük İskender (M.Ö.4 yy), Julius Caesar (M.Ö100-M.S.44), Napoleon Bonaparte (1769-1821), ünlü sanatçılar Vincent van Gogh (1853-1890) Leonardo da Vinci (1452-1519), Peter Tchaikovsky (1840-1893), Georg Freidrich Handel (1685-1759), dinamiti bulan ve Nobel ödülleriyle kendisini çok iyi tanıdığımız Alfred Nobel (1833-1896) ünlü yazar Dostoyevsky (1823-1881) Bu ünlü isimler listesine bir çok kişi daha eklenebilir ancak yapılan son araştırmalar bazılarının epilepsiye benzer belirtiler gösteren farklı hastalıklarının da olabileceği yönündedir. O nedenle yukarıda ismi geçen kişiler epilepsi hastası olduğu göreceli olarak daha kesin biçimde bildiğimiz ünlülerdir.
Epilepsi sadece arkeolojik belgelerde yer bulmamış, günümüz eserlerinde de konu ve karakterler ile eserlere dahil olmuştur. Shakespeare’ın, Kral Lear adlı eserinde bize o dönemin tıbbi metinlerinden öğrenemeyeceğimiz bazı bakış açıları vermektedir Roman yazarı Charles Dickens’ın karakterleri olan Monks, Guster ve Bradley Headstone epilepsi hastalarıdır. Dickens bu karakterleri oldukça realist bir biçimde tanımlamıştır. Dedektif romanlarının ustası Agatha Christie bir romanında (ABC Murders) tüm ipuçlarının travmatik epilepsi hastası olan ve bu hastalığı nedeniyle nöbet sırasında ne yaptığının bilincinde olmayan bir kişiye yıkma planından bahseder. Kendisi de bir epilepsi hastası olan ünlü ressam Von Gogh bir eserinde kendisini nöbet geçir pozisyonda resmetmiştir.
İlk yazılı kaynaklardan günümüze yaptığımız yolculukta epilepsinin kültürler arasındaki yerini incelemeye çalıştık. Günümüz tıbbının epilepsinin nedenleri hakkında ulaştığı akılcı sonuçlara rağmen nöbet geçiren bir hastanın görülmesi hala bu olayı yaşayanlar üzerine derin bir etki bırakmaktadır. Epilepsi tedavisinde kullanılan ilaçlara ve cerrahi metotların varlığına karşın nöbet geçiren hastaya soğan yada yanmış paçavra koklatılması adeti yada benzeri tıp dışı uygulamaların günümüz Türkiye’sinde devam etmesi epilepsi tarihinde gözlediğimiz insan davranışlarının o kadar da geçmişte kalmadığını düşündürmektedir.

 

Epilepsi Cerrahisinin Tarihçesi

Horsley’in Öncü Çalışmaları
Paul Broca’nın gözlemleri esnasında fokal serebral lezyonların konuşma defisitleri yaratması (Broca, 1876), Gustav Tritsch ve Eduard Hitzig’in serebral korteksin belirli bölümleri elektrik stimülasyonu ile uyarıldığında belirli motor hareketlere neden olması (Hitzig, 1900) Hughlings Jackson’u fokal epilepsinin kortikal irritasyon sonucunda olduğunu düşündürmüştür. Bu irritatif odağın çıkarılmasının fokal epilepsinin tedavisini sağlayacağını düşünmüş ve cerrah olan meslektaşı Victor Horsley’i ikna ederek ilk kraniyotomiyi yaptırmıştır (Horseley, 1886). Bu işlem cerrahi pratiğine yeni başlamış olan genç cerrah için oldukça zordu.
İlk hasta 22 yaşındaki bir İskoç’tu; Edinburgh da bir taksi tarafından çoçukluk çağında kafa travmasına maruz kalmıştı. Bu nedenle kraniyal fraktüre bağlı çökmesi olmuş ve lokal beyin hasarına bağlı 15 yaşından sonra birçoğu status şeklinde olan nöbetleri olmaktaymış.
Fokal nöbetleri sırasıyla karşı bacak, üst ekstremite el bileği parmaklar ve yüze yayılmaktaymış. Ameliyattan önce hastaya çeyrek grain morfin ve koloroform anestezisi verilmiş. Horsley yüksek dozda kokain duraya uygulanırsa lokal anestezi ile beyin ameliyatı yapılabileceğini söylemekteydi. Daha önceki yaralanmadan olan kemik defekti genişleterek çıkarttı. Duradaki skar dokusu skalpe yapışmıştı cilt kaldırılınca 3x2 cm ebadında korkesde vasküler skar vardı, bu skar dokusu etrafdaki korteksten ayrılarak sıyrıldı. Ameliyat sonrasında hastanın nöbetinin durması Jackson’un fokal epilepsinin oluşumundaki konseptini doğrulamış oldu

Horsley fokal nöbetlerin oluşturduğu epileptik benzer iki hastanın cerrahi sonuçlarını British Medical Association’un toplantısnda sundu (Horsley 1886). Bu oldukça ses getirmişti.
Horsley’in başlandıçta yaptığı cerrahiler umut vericiydi ve hiçbir hasta ölmemişti. Fakat bu hastaların lokalizasyonları kolaydı ve bu hastalarda daha önceki travmaya bağlı lokalizasyon kolaylık sağlamaktaydı. Ne yazık ki o dönemde herkes Horsley kadar becerikli ve Hughlings Jackson’un mükemmel yönlendirilmesine sahip değildi. Bu dönemden sonra epilepsi cerrahisinin gelişmesi asepsi antisepsinin hemostaz tekniklerinin oturması ve uygun anestezik ajanların bulunmasına kadar devam etmiştir. Fakat epilepsi cerrahisinin yapılmasında Jackson ve Horsley’in beraber çalışması nöroloji ve beyin cerrahisi birlikteliği modelinin oluşmasını sağlamıştır.
Aynı dönemlerde Türkiye’de Cemil Paşa 1905 yılında yayınladığı “Memories at observations Medicales” isimli kitabında Jaksonien epilepsisi olan hastada trepanasyon ameliyatını Askeri Tıbbiye hastanesinde yaptığını ifade etmiştir.
Amerika tarafında bakıldığında ilk epilepsi ameliyatını Benjamin W. Dudley (1785-1870) 1828 yılında postravmatik epilepsili hastalardaki trepenasyon tecrübesini rapor etmiştir. Beş hastayı ameliyat etmiş bunlarda üçü nöbetsizken ikisinde nöbet sıklığında azalma tespit etmiştir. Bu dönem pre-Listerian dönem olduğu için hastaların çoğu sepsis nedeniyle kaybedilmekteymiş.

FEDOR KRAUSE VE EPİLEPSİ CERRAHİSİ
19. yüzyılda BOS dolanımının bozulmasına bağlı olarak epilepsi olduğu iddiası ortaya atılmış ve Theodor Kocher ve Fedor Krause tarafından BOS ile ilgili ameliyatlar yapılmış. Bu ameliyatlar ve laboratuar çalışmaları iyi sonuçlar vermeyince bu teknik durdurulmuştur. Krause  1893 ile  1912 yılları arasında 96 hastaya faradik stimülasyon kullanarak beyin haritalaması yapmış ve fokal motor epilepside motor stripin ilgili bölümünün çıkarılmasının etkili ve güvenli bir tedavi yöntemi olduğunu ortaya atmıştır.

Harvey Cushing ve Duyu Korteksi

1901 yılında Charles Sherrington’un fizyoloji laboratuarını ziyaret etmiş ve primatlarda motor korteksin haritalanmasında çalışmış daha sonra hastalarda bu uyarıyı yaparak duyu korteksinin yerini lokalize etmiştir (şekil Cushing)

Oftrid Foerster ve serebral lokalizasyon
Birinci Dünya Şavaşı sonrasında birçok asker postravmatik epilepsi tanısıyla Oftrid Foerster’a müracaat etmekteydi o dönemde onunda gözlemden başka elinde bir metot yoktu. Foerster 1924 yılında nöbeti başlatmak için ilk kez hiperventilasyonu kullanılabileceğini rapor etmiştir. Kendisi aynı zamanda posttravmatik epilepsili hastaların fokal lezyonlarını preoperatif değerlendirme için pnömoensefalografiyi kullanan kişi idi.
Foerster Nöroloji eğitimini J Jules Dejerine (1849-1917) ve Carl Wernicke (1848-1905) nin yanında almış daha sonra bistüriyi eline alıp daha önceki meslektaşlarımdan daha fazla hastalarıma zarar veremem diyerek cerrahiye başlamış, çünkü daha önce lokalize edip çıkarılması gerekli yeri işaret ettiği bütün hastaları diğer cerrahlar tarafından opere edilip kaybedilmişlerdir.
Foerster daha önceki ilgisi olan arkeolojiden de etkilenerek hastaları lokal anestezi altında açıp kafa kemiklerini Rongeur ile küçük parçalar halinde çıkarmış. Epileptojenik alanı, elektrik stimülasyonu vererek, çekiştirilerek ve hiperventilasyon ile stimüle ederek ve önceki nöbetine benzer bayılma görüldüğünde tespit edilmiş olurdu. Tecrübeleri arttıkça dünyanın birçok yerinden özellikle ABD den gelen doktorlar epilepsi cerrahi konusunda oldukça fazla tecrübe edinmişlerdir. Bu beyin cerrahlarından birisi de Wilder Penfield’di. Genç Dr. Penfield epilepsinin oluşumunda skatrisin yeri ile ilgili olarak yoğun çalışmıştır (Foerster ve penfieldin çalışmasının çizimi). Penfield daha sonra bu konu ile ilgili olarak çalışmalarına devam edip kranial mapping yapmıştır (şekil Penfield ve Boldrey).

PENFIELD’İN İLK TEMPORAL LOBEKTOMİSİ
Kasım 1928 de Montreal’e döndükten kısa bir süre sonra üçüncü kez ameliyat edilen temporal lobda skar dokusu olan bir hastayı ameliyat etmiş  (şekil 6) ve penfield bu ameliyatı ilk temporal lobektomi olarak sunmuştur.

MONTREAL NÖROLOJİ ENSTİTÜSÜ
Montreal Nöroloji Enstitüsü (MNE) 1934 yılında açıldı ve Penfieldin hayallerini süsleyen nöroloji ve nöroşirürjinin bereber olduğu hem hasta teşhis ve tedavisi hem eğitim hemde araştırmanın yapılabildiği Mc Gill Üniversitesine bağlı bir enstitü idi. Burası aynı zamanda penfieldin Percy Sargent (1873-1933), Harvey Cushing, Walter Dandy, Charles Frazier ve Otfrid Foerster gibi dönemin ünlü cerrahlarından öğrendiği teknikleri uygulama ve modifiye etmek için kullandığı bir yerdi.
Kurulduğu ilk günden beri bu merkez yabancı hekimler için çekim merkezi olmuştu. İlk yapılan cerrahilerde birçoğunda fokal nöbet tarafı açılmış ve herhangi bir lezyon saptanamayınca kapatılmış. EEG nin Herbert Jasper ile 1937 yılında enstitüye kazandırılmasıyla boşuna kraniyotomi daha az yapılır hale gelmiştir.

JASPER İLE PENFIELDİN MNE’DE BULUŞMASI
Bu hikaye Penfield’in 1937 yılında Brown üniversitesine gitmesi ve Herbert Jasper’i MNE’ne getirmesi ile başlamış. İlk önceleri Penfield EEG’ ye şüphe ile yaklaşmış fakat Jasper’in MNE’deki hastalara bu tekniği uygulayıp cerrahi endikasyonlar daha gerçekçi konulduğunda inandırıcı olmuştur. EEG 1929 yılında Hans Berger tarafından bulunmasına karşın uluslar arası ortama sunulması Adrian ve Matthews Berger’in orijinal bulgularını 1934 yılında onaylanası ile başlamıştır. Jasper psikoloji konusunda doktora yaparken daha sonra bu nedenle nörofizyolojiye geçmiş ve EEG’yi ilk kullananlardan olup daha sonra nörobilim konusunda lider bir bilim adamı olmuştur.
TEMPORAL LOB NÖBETLERİNDE CERRAHİ
1945 ve 1955 yılları arasında temporal lobun cerrahisi dikkat çeker bir hal almıştır bundan önce genellikle konveksisitede olan skar dokusu veya lezyon çıkarılarak tedavi yapılmaktaydı. Elindeki Yüzeyel EEG tetkikleri ile sadece taraf ayrımı yapılabilirken Jasper mezial temporal lobun temporal lob epilepsisine neden olduğundan şüphelenmiştir. Bu bulguya yaklaşırken “ yüzeyden elde edilen lokalize bulgular hem frontal hem oksipital hemde paryetal alanları göstermekte bu nedenle daha derinde başlayan ve uzak kortikal alanlara yayılan bir hadise söz konusudur mesela kornu ammonis gibi” demiştir. Psikomotor epilepsi ile ilgili olarak Jasper ve Kershman 1941’ de şunları söylemişleridir
“açık olarak görülmektedir ki bu rahatsızlığın doğası temporal lob ve komşu yapılardan ve muhtemelen de archipalliumdan kaynak almaktadır. Bu elektrografik lokalizasyondur ve derin temporal yapılar (örneğin hipokampus) orta hatta yakın olan alanlar ilk etkilenir ve daha sonra diğer yapılara geçer.”
1941 yılında Jasper psikomotor epiepsinin orijininde Mesial temporal yapıların önemli rol oynadığından neredeyse emindi fakat bu kısmın çıkartılmasının hastada ne tür bir probleme neden olacağı fonksiyonu bilinmediği için cesaret edilemiyordu. Örneğin hipokampusun koku ile ilgili olduğuna inanılıyordu. Fakat Alf Brodal (1910-1988) yaptığı titiz bir çalışma ile (1947) hipokampusun olfaktör sistem ile herhangi bir bağının olmadığı ortaya konulmuştur. Daha sonra Heinrich Klüver ve Paul Bucy (Klüver&Bucy, 1939) maymunlardaki her iki temporal lobu rezeke ettikleri çalışmalarını sundular. Sonuçta oluşan sendrom otorlerin psişik körlük olarak nitelendirdikleri, kompülsiyon, emosyonel reaksiyonların kaybı ve artan seksüel aktivite bulgularını içermekteydi. Bunun insanlarda yapılmasının felaket olacağı düşünülmekteydi. Bu bulgular Bailey’i sadece temporal lobun anterolateral korteksini rezeke etmeye itmiştir. Penfield reseksiyon yapmayı lezyon olmayan vakalarda reddetmiştir. Bu yaklaşım sayesinde 1930’larda “eksploratif kraniotomi” lerin % 20’sinde bir şey yapılmadan kapatılmaktaydı.

ANTEROLATERAL KORTİKEKTOMİNİN SINIRLI BAŞARISI
MNE’de sadece sınırlı anterolateral kortikektomi yapılanlarda % 50’nin biraz üzerinde başarı sağlandı. Tekrar dirençli nöbetler çoktu bu da Penfield’i ikinci ameliyat yaparak ECoG de görülen diken aktivitelerini elimine etmek için Mesial rezeksiyonu genişletmeye itti. Penfield aynı zamanda hipokampus ve unkusu içeren bu yapıların sert, kauçuk gibi ve sarımtırak renkte olduğunu ve aspiratöre direnç gösterdiğini ifade etti.
1949 yılında Jasper Parisdeki uluslar arası EEG toplantısında Penfield tarafından opere edilen sadece ikisinde unkusu çıkardığı temporal lob epilepsi cerrahisi tecrübelerini sundu. Penfield lezyon arıyordu, Jasper ise gözle görülen bir anormallik olmadığını kabul ediyor ve diken dalgaların derin Mesial temporal yapılardan kaynaklandığını ve kendilerinin lateral temporal korteksde bir patoloji göremediklerini ifade ediyordu. Bununda ötesinde Mesial yapılar aspiratör ile çıkarıldığı için patoloji için de materyal kalmıyordu.
1950 yılında Penfield ve Flanigin 1939 ile 1949 yılları arasında ameliyat ettikleri en az bir yıl takipte olan 68 hastalık bir seriyi gözden geçirmiş. Bu seride 10 hastada unkus çıkarılırken 2 hastada hipokampus çıkarılmıştır. Nöbet hastaların yarısında kontrol altına alınmıştır. Elektrofizyolojik olarak diken ve yavaş dalga altiviteleri per-op saptanmasına rağmen patolojik parçalar anatomik bir şekilde alınmamıştır (şekil-8). 1951’de ise Percival Bailey ve Frederic Gibbs 1947 ile 1950 yılları arasında ECoG ve EEG eşliğinde 25 lateral ve anterior temporal lobektomi olgusunu rapor etmiştir. Ameliyat esnasında hipokampus özellikle korunmuş burada Kluver ve Bucy’nin maymunlar üzerindeki yapılan cerrahi sonuçları etkili olmuştur. Burada eğitim gören Morris’in yaptığı cerrahileriler patolojik olarak incelenmiş ve patoloji saptanmamış burada yapılan cerrahinin sadece neokortikal bölgenin çıkarılması sebebi ile olduğu düşünülmüştür. Çünkü uncus ve hipokampus çıkarılmamıştır.

AMİGDALA VE HİPOKAMPUS
1950 yılında yapılan deneysel çalışmalar temporal lobun inferior ve Mesial bölümünü işaret etmiştir. Birger Kaada (1951) hayvanlarda amigdala hipokampus başı ve pyriform alana yaptığı stimülasyon ile yalanma, çiğneme ve yutma reflekslerinin durduğunu tespit etmiş. Herni Gastaut (1915-1995) ve meslektaşları deneysel epilepsi modelini Mesial temporal bölgeye alüminyum enjekte edip lezyon yaparak oluşturmuşlar.
Daha yapılan birçok çalışma ve sonrasında elde edilen fizyolojik deliller Mesial temporal bölgenin temporal lob epilepsisinin temelini oluşturduğunu düşündürmektedir. Kortikografideki nöbet deşarjları hızlı olarak sıklıkla düşük-voltajlı hızlı aktivite ile temporal kortekse yayılmaktadır (şekil 10). Bu bulgular geniş olarak amigdaloid bölgenin çıkarılması nöbetlerin azalmasına neden olacaktır (Feindel & Penfield 1954).
Şüpheli olarak MNE tecrübelerinde hipokampusun ameliyatta direk olarak uyarılmasının nadiren auralara ve nöbete neden olduğu görülmüştür.
MNE grubu aynı zamanda “insisural sklerozis” denilen bariz skar ve mesial temporal yapılarda atrofi olduğu çıkarılan örneklerden elde edilen patolojik verilerde ortaya atılmış ve bunun insisural herniasyona bağlı olan basının oluşturduğu unsinat bölge ve hipokampus iskemi ile oluştuğu düşünülmüştür.

ANTEROMESIAL TEMPORAL LOB REZEKSİYONU
1952 yılında yukarıdaki kanıtlara dayanarak Penfield ve Maitland Baldwin (1918-1970) klasik yayını  olan subtotal temporal lobektomi ve amigdala ve hipokampusun çıkarılması ile ilgili bir tekniği tarif etmişlerdir. Yayının sonucunda “anormal sklerotik kortikal alanın çıkarılması birçok vakada zorunluluktur ki bu bölüm derinde, temporal lobun Mesial ve inferior kısmında yer almaktadır” (şekil 11 ve 12).
Daha sonra birçok merkezde MNE gibi anteromesial temporal lobektomi uygulanmaya ve yaygınlaşmaya başlamıştır.
1954 yılında Gastaut ve arkadaşları Marsilya’da bir toplantı yapılmış temporal lob epilepsilerinde tedavi gelişmelerine yönelik tartışılmıştır. Bu toplantı Penfield için MNE grubunun tecrübelerini aktarılmasında ve temporal lob epilepsisinin cerrahisi ve patogenezisini belirlemede önemli bir rol getirmiştir.
Baldwin ve Bailey’in desteklediği NIH’deki toplantı özellikle mesial temporal bölgeninde dahil edildiği subtotal temporal lobektominin temporal lob epilepsilerindeki önemini vurgulamışlardır Rasmussen ve Jasper ise elektrodlar kullanarak uyarma yapılmalı ve kayıt edilip lobektomi rezeksiyon sınırları belirlenmelidir demiştir. Bu gruba katılan bir başka Nöroşirürjiyen ise Brezilyalı Paulo Niemeyer’ dir (1914-2004) temporal neokorteksi koruyarak yaptığı amigdalektomi ve hipokampektomi yöntemini tarif etmiştir.

SONUÇ
1991 yılındaki uzun dönemli takipli 1961 ve 1980 yılları arasındaki ameliyat edilen 100 hastanın anteriomesial rezeksiyon sonuçları açıklanmış ve bir seride geniş diğerinde ise minimal hipokampal rezeksiyonun yapıldığı fakat her ikisinde de geniş amigdalektominin olduğu gruplarda %65 başarı oranı sağlanmış ve fark görülememiştir (Feindel & Rasmussen, 1991). Bu deliller göstermektedir ki Penfield ve Baldwin’in önerdiği subtotal lobektomi daha kısıtlı tutulabilir diye düşünüldü (şekil 13).
Selektif olarak amigdala ve hipokampusun çıkarılması Yaşargil tarafından yeni yöntem olarak ortaya atılmıştır (1982). Seçilmiş hastalarda %80 başarı elde ettiklerini ifade etmiştir.
Daha sonra CT ve özellikle MRI ın mesial temporal skleroza yönelik verdiği bilgiler önem arz etmiştir.
Anteromesial temporal lob rezeksiyonunun başarısı bu cerrahi yöntemin beyin cerrahisi alanındaki en etkili cerrahiler arasına girmesini sağlamıştır.
Halihazırda cevaplanmamış sorular mevcuttur; bunlar tentorial herniasyonun sklerozisi oluşturmaktadır? Febril nöbet fokal nöbette etkilimidir? Mesial temporal yapıların epileptojenik  rolü nedir? Cerrahi sonrasındaki psikolojik ve kognitif defisitlere etkisi nedir?